Incerteses clíniques: Avaluació i maneig de l’esteatosi hepàtica de causa no alcohòlica.

La esteatosi hepàtica és una alteració detectada amb freqüència i de forma oportunista en la pràctica diària. El seu abordatge sovint ens genera dubtes.

A continuació, trobareu els punts fonamentals extrets d’una revisió de Quentin M. Anstee et al. publicada al BMJ el passat mes de juliol de 2011.

La malaltia de fetge gras en absència de consum excessiu d’alcohol representa un espectre de malaltia hepàtica que abasta les següents entitats:

  • la infiltració simple (esteatosi)
  • esteatohepatitis no alcohòlica, amb infiltració i  inflamació.
  • la cirrosi hepàtica.

             L’esteatosi simple no s’ha associat a morbiditat hepàtica, però l’ esteatohepatitis pot conduir a la fibrosi hepàtica progressiva, la cirrosi i el càncer de fetge. També augmenta el risc cardiovascular.

             El fetge gras s’associa a la resistència a la insulina pròpia de l’obesitat, la diabetis mellitus tipus 2 o la dislipèmia. Es pot considerar com la manifestació hepàtica de la síndrome metabòlica.

Estudis europeus han trobat fetge gras en el 94% dels pacients obesos ( IMC > 30), el 67% dels pacients amb sobrepès (IMC > 25), i en el 25% de pacients amb el pes normal. La prevalença de fetge gras no alcohòlic en les persones amb diabetis tipus 2 oscil·la entre el 40% i el 70%. Amb l’arribada de l’estil de vida sedentari i el canvi dels hàbits alimentaris, la prevalença d’obesitat i resistència a la insulina s’han incrementat i el fetge gras s’ha convertit, ràpidament, en la causa més comuna d’alteració de la bioquímica hepàtica en la majoria de països  desenvolupats.

El problema és que, malgrat les importants investigacions clíniques en aquest camp , no es coneix la veritable prevalença en la comunitat del fetge gras d’origen no alcohòlic, ni de la esteatohepatitis. Tampoc és clara la morbiditat que aquesta darrera condiciona a l’evolucionar en el temps.

Com que molts pacients romanen sense diagnosticar,  no es disposa de suficient informació per conèixer realment quantes persones arriben a patir malaltia hepàtica relacionada directament. Aquestes incerteses han fet difícil establir estratègies d’abordatge en la pràctica clínica de rutina.

Evolució i pronòstic:

Els estudis indiquen que al voltant del 5,4% dels pacients amb esteatosi hepàtica desenvolupen complicacions a llarg termini. Aquest fet probablement  està influït per factors genètics, ambientals i per alguns factors de risc independents com :

  • edat> 45 anys.
  • diabetis.
  • obesitat (ímc> 30).
  • HTA.

Un 25-30% dels pacients amb esteatohepatitis han desenvolupat una fibrosi avançada en el moment del diagnòstic.

La esteatohepatitis té un potencial fibrótic similar a la de l’hepatitis crònica C.

Alguns estudis mostren que la esteatohepatitis augmenta 10 vegades el risc de mortalitat relacionada amb el fetge i una duplica el risc cardiovascular.

Diagnòstic:

L’esteatosi sovint és asimptomàtica i generalment es descobreix per primera vegada com una anormalitat bioquímica incidental (sovint amb nivells d’alanina aminotransferasa lleugerament elevats ).

És característic un augment relativament més gran de la alanina aminotransferasa (ALT) que de la aspartat aminotransferasa (AST).

Paradoxalment, aquest fet tendeix a invertir-se caient els nivells d’ALT quan la fibrosi hepàtica progressa. Això significa que en l’esteatohepatitis amb malaltia avançada poden estar presents fins i tot nivells relativament normals d’alt.

L’ Ecografia de rutina en el fetge proporciona una avaluació qualitativa del contingut de greix hepàtica.

Encara que les tècniques de ressonància magnètica per a la quantificació dels lípids ofereixen una major sensibilitat per detectar els graus més lleus de la esteatosi actualment no és cost-eficient per a la rutina clínica.

Per diferenciar l’esteatosi simple de l’esteatohepatitis en la pràctica habitual, la biòpsia hepàtica és la prova considerada més fiable.

El diagnòstic diferencial ha d’excloure causes alternatives: víriques, auto-immunes i metabòliques.

Distingir els pacients amb malaltia progressiva:

Hi ha una clara necessitat de desenvolupar proves no invasives de detecció, si és possible sobre la base de la història clínica i els índexs antropomètrics i bioquímics disponibles, per diferenciar els pacients amb baix risc de progressió d’aquells amb malaltia més agressiva.

La identificació de biomarcadors apropiats és una àrea d’estudi en curs.

La forta associació  amb la resistència a la insulina, pot fer apropiat avaluar els pacients amb aquesta condició en la recerca de malaltia hepàtica avançada, utilitzant proves bioquímiques de funció hepàtica i d’imatge ecogràfica.

Tractament:

Actualment, el tractament està dirigit a la pèrdua de pes i la millora de la síndrome metabòlica a través d’intervencions sobre l’estil de vida (dieta i exercici). L’evidència és insuficient per formular altres directrius clíniques per altres tractaments.

Com un marcador de la síndrome metabòlica, la identificació de fetge gras també ha d’impulsar la modificació agressiva dels factors de risc cardiovascular.

Evidència de la incertesa:

Necessitem una millor evidència en:

  • Conèixer la prevalença de fetge gras no alcohòlic i d’esteatohepatitis en una població general no seleccionada.
  • La forma d’estratificar el risc individual de progressió de la malaltia.
  • Identificar altres causes d’esteatosi hepàtica.
  • Establir el risc de morbiditat hepàtica relacionada en la població general d’individus amb esteatosi o esteatohepatitis.
  • El mètode òptim d’identificació de subjectes amb esteatohepatitis a la comunitat.
  • Tractaments farmacològics eficaços per al control de l’esteatohepatitis i per evitar la progressió a la fibrosi.

BMJ. 2011 Jul 18;343:d3897. doi: 10.1136/bmj.d3897. How big a problem is non-alcoholic fatty liver disease? Anstee QM, McPherson S, Day CP. Institute of Cellular Medicine, Medical School, Newcastle University, UK. quentin.anstee@newcastle.ac.uk

Anuncis

Quant a xavierpanyart

1967. Metge (Physician). Terrassa (Catalonia)
Aquesta entrada s'ha publicat en Clínica i etiquetada amb , , , , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out / Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out / Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out / Canvia )

Google+ photo

Esteu comentant fent servir el compte Google+. Log Out / Canvia )

Connecting to %s